Ter um plano de saúde é uma forma de buscar mais segurança para situações de doença, emergências e procedimentos médicos. No entanto, muitos consumidores se deparam com a negativa de cobertura para exames, cirurgias, tratamentos ou medicamentos, o que pode gerar insegurança e, em alguns casos, colocar a vida em risco.
O que é negativa de cobertura?
A negativa de cobertura ocorre quando a operadora do plano de saúde se recusa a autorizar ou custear determinado procedimento, alegando exclusões contratuais, prazos de carência ou outras justificativas. Muitas vezes, essas negativas são abusivas e violam o direito do consumidor.
Quando a negativa é considerada ilegal?
Segundo o Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica dos planos de saúde, a recusa é considerada abusiva, entre outros casos:
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Procedimentos previstos no rol da ANS e contratados pelo cliente;
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Urgências e emergências, mesmo durante carência, em certos casos;
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Tratamentos indicados pelo médico responsável e não substituíveis;
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Internações ou exames essenciais para a saúde do paciente.
O que fazer diante de uma negativa?
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Peça a justificativa por escrito: A operadora é obrigada a informar o motivo da negativa, detalhadamente.
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Guarde documentos: Protocolos, prescrições médicas, exames e qualquer correspondência da operadora.
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Procure órgãos de defesa: Reclame junto ao Procon e à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Muitas vezes, a pressão administrativa resolve o problema.
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Busque a Justiça: Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial, inclusive com pedido de liminar para obrigar a cobertura imediata do tratamento.
O papel do advogado nesses casos
Nem sempre o consumidor consegue resolver administrativamente. O apoio de um advogado é fundamental para analisar o contrato, orientar sobre os direitos e, se necessário, ingressar com ação para garantir o atendimento e até buscar indenização por danos morais em caso de riscos à saúde.
O Bandeira & Geminiano Advocacia possui sólida atuação na defesa dos consumidores em casos de negativa de cobertura, buscando soluções rápidas e eficazes para garantir o direito à saúde. Estamos à disposição para orientar e apoiar quem enfrenta dificuldades com planos de saúde ou outras situações abusivas.